Circular_1t

FARMASSISTÈNCIA

Circ. Farm. 2014 vol. 72 núm. 1 / Col·legi de Farmacèutics de Barcelona

recompte de limfòcits CD4 baix, coinfecció amb VHC i VHB i llarga exposició a TARGA. A més, el fracàs renal agut en aquest grup de pacients s’ha associat a un incre- ment de malaltia cardiovascular, infart, ESRD o mort en pacients que requereixen diàlisi 21 . L’MRC definida com un filtrat glomerular renal <60 mL/min/1,73m² durant més de tres mesos és més comú en pacients amb immunodeficiència avançada provocada pel virus. Cohorts àmplies mostren que entre un 2,4-10 % de pacients desenvolupen MRC 22 . En un estudi fet úl- timament al nostre entorn, la prevalença fou del 7,6% 23 . Com a factors predictius destaquen: edat avançada, re- compte de limfòcits CD4 nadir baixos i diagnòstic previ de SIDA. La infecció VHC és també un factor de risc re- conegut pel desenvolupament de disfunció renal. Ús de fàrmacs antiretrovirals en pacients amb infecció VIH que presenten insuficiència renal Fàrmacs antiretrovirals Inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs de nucleòtids/nucleòsids (ITIANS) Tots el fàrmacs del grup necessiten ajust posològic en deteriorament renal ja sigui reduint ladosi, ampliant l’interval d’administració o ambdós, ja que l’excreció s’efectua princi- palment per aquesta via, no només per filtració glomerular sinó també per secreció tubular, a excepció d’abacavir, amb metabolisme exclusivament hepàtic. Una altra característica comuna d’aquests fàrmacs és la baixa unió a proteïnes plasmàtiques i el baix pes mole- cular, per tant, són fàcilment eliminats per diàlisi. Es reco- mana administrar la dosi posteriorment a la diàlisi. L’ajust de dosi necessari en ITIANS està resumit a la taula 3. En general, es desaconsella l’ús d’ITIANS coformulats a dosis fixes en pacients amb ClCr inferior a 50 ml/min. En aquests casos s’han d’utilitzar els fàrmacs per separat i fer els ajusts de dosis corresponents a cada fàrmac. Destaca el cas específic de tenofovir. S’ha de tenir en compte que la literatura disponible sobre la seguretat i l’eficàcia de tenofovir en pacients amb funció renal alte- rada éslimitada i no estandarditzada. En pacients amb MRC estable s’han de seguir les recomanacions de dosificació de tenofovir establertes a la fitxa tècnica 24 . En general, no se’n recomana l’ús en

TAULA 2. Prevalença d’alteracions tubulars proximals en pacients que reben tenofovir 27 Alteració tubular Prevalença*

Síndrome de Fanconi

0,3-2%

Disfunción tubular renal proximal (2 o més alteracions tubulars)

6-15% (22% si tenofovir)

Hipofosfatèmia sérica

4-31%

Descens en la reabsorció tubular de fosfat

4-50% (naïf versus tractats amb teno- fovir, 22% si no tenofovir) 9-71% (naïf versus tractats amb te- nofovir)

Increment de biomarcadors (B2M, RBP)

Una altra entitat amb una prevalença més alta en pa- cients infectats pel virus que en la població general és la microangiopatia trombòtica renal que pot desencadenar dany renal crònic o agut com la síndrome hemoliticou- rèmica. La clínica és similar a l’observada en pacients no infectats pel virus i té un curs clínic agressiu amb un índex de mortalitat elevada 16 . La nefritis tubulointersticial i la GN membranosa o membranoproliferativa no estarien directament vincula- des patogenèticament a la infecció per VIH i probable- ment serien causades per una associació concomitant (malaltia intercurrent associada, fàrmacs nefrotòxics, infeccions, infiltració tumoral). Destaca aquí la toxicitat associada a l’ús de fàrmacs antiretrovirals que provoca una afectació selectiva als túbuls renals: atròfia tubular, síndrome de Fanconi o necrosi tubular aguda tòxica. Fracàs renal agut i malaltia renal crònica en pa- cients infectats pel VIH Els pacients amb infecció VIH poden presentar insu- ficiència renal aguda (IRA). Els diferents criteris de con- sens i recomanacions RIFLE i AKIN 17-18 han categoritzat les distintes situacions clíniques amb resultats variables. Es defineix com una elevació brusca de la creatinina sè- rica d’almenys 0,5 mg/dl amb relació als valors basals en dies o setmanes, o per una elevació per sobre de 1,5 mg/dl durant un període de temps inferior a tres mesos. Al voltant del 6% de pacients VIH hospitalitzats pre- senten IRA com a complicació, mentre que la taxa de població no infectada triplica aquesta xifra. El risc incre- mentat en aquests pacients amb relació a la població no infectada no ha canviat amb la introducció del TARGA 19-20 . Els principals factors de risc són sèpsia, càrrega viral, * Variacions amb relació a l’edat, tipus de teràpia antiretroviral (inhibidors de la pro- teasa més tenofovir, no-tenofovir), susceptibilitat genètica i la presència d’altres fac- tors de risc clàssics d’afectació renal.

16